第16:2019年滑翔院區第十期臨床病例討論會摘編發現肺結節怎么辦?
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2019年11月07日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院區第十期臨床病例討論會摘編發現肺結節怎么辦?
術后第1.4.7個月CT
  主持人:第二胸外科病房 / 韓云 石岱旺

  病例摘要

  患者中年女性,以“發現左肺上葉磨玻璃樣結節2年。”為主訴入院。

  現病史:患者2年前行胸部CT檢查,發現右肺上葉尖段及左肺上葉尖后段散在磨玻璃密度結節,性質待定,遂行規律復查。最近一次于2016-4-7我院復查,行肺CT平掃提示:左肺上葉磨玻璃密度結節略呈分葉狀,大小約為2.1*1.3cm。其余結節未見明顯變化。現為求進一步治療來診,門診以“左肺上葉占位”為診斷收入住院。患者病來無發熱,無呼吸困難,偶感胸悶氣短,無聲音嘶啞,無飲水嗆咳,飲食睡眠尚可,二便正常,體重無明顯減輕。

  既往史:冠心病病史2年,未規律服藥。否認高血壓、糖尿病病史,否認結核、肝炎等傳染病史。2015-4-20行甲狀腺癌根治術。否認外傷史,無輸血史。否認藥物、食物過敏史。

  家族史:母親及姐姐患有肺癌。

  入院查體:神清語明,查體合作,瞼結膜無蒼白,頸軟,氣管居中,淺表未及淋巴結腫大,胸廓對稱,呼吸均等,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕啰音,叩診雙肺清音,心音純,律齊,未聞及雜音,腹平軟,雙下肢無浮腫。

  輔助檢查:胸部HRCT(2016-05-06):雙肺上葉磨玻璃密度結節較前未見明顯變化。肺癌系列在正常范圍內,其余術前檢查未見異常。

  診治經過:入院完善術前檢查除外手術禁忌,行胸腔鏡左肺上葉固有段切除。術后病理回報:(左肺上葉)原位腺癌,局灶可疑微小浸潤,無淋巴結轉移。術后未給予后續治療,囑患者定期觀察。 

  討 論

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  肺部磨玻璃結節是目前胸外科最常見的疾病之一,近年來胸外科手術類型逐漸由中晚期肺癌向肺磨玻璃結節過度,目前占整個胸外科手術量的50%,下面有請放射線科專家為我們介紹一下肺部磨玻璃結節的影像學表現。

  放射科 岳勇講師

  磨玻璃結節這一概念最早是在1995年由日本的專家提出。經過多年的發展和完善,現在從大方向來講磨玻璃結節主要分為兩類:持續性和一過性。大約30%-70%的磨玻璃結節為一過性,主要由感染引起。因此首次發現磨玻璃結節建議患者3個月后復查,如果不消失可認定為持續性磨玻璃結節。持續性磨玻璃結節我們一般按結節內有無實質性成分分為純磨玻璃結節和混合密度磨玻璃結節,該病例為純磨玻璃結節。一般我們認為實質成分小于25%的磨玻璃結節手術后預后較好。現在普遍認為直徑小于8mm的純磨玻璃結節可以定期復查,甚至有人認為小于6mm的可以不用觀察。既往有文獻表示有部分患者,在大的結節手術切除后,小的結節還會逐漸增長甚至發展成為原位癌,對于其余小結節的治療方案,目前尚無定論。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  在2012年以前肺磨玻璃結節主要還是按炎癥處理,下面有請呼吸科的專家從專業角度介紹一下肺磨玻璃結節的鑒別診斷。

  第二呼吸內科病房 譚明旗教授

  肺磨玻璃結節是目前的一個研究熱點。就本病例來看,患者為雙肺多發磨玻璃結節,一般來說雙肺多發結節首先要考慮有無轉移的可能。根據本患者兩年來的隨訪及檢查看基本除外這一可能。兩年中患者右側磨玻璃結節無明顯改變,左側磨玻璃結節略微增大,考慮左側為原位腺癌的可能性較大。應該積極行經皮肺穿刺活檢,除外有無真菌、隱球菌等特殊病原菌的感染。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  謝謝各位專家的發言。胸外科對于大于8mm、具有原位腺癌影像學特征且觀察持續存在的磨玻璃結節考慮手術治療,穿刺活檢的陽性率并不高。對于直徑小于2cm且實質性成分小于50%的磨玻璃結節,胸外科認為肺葉部分切除(切緣距腫瘤大于2cm)也可以達到根治性效果。該患者手術后病理提示為原位腺癌,局灶可疑微小浸潤,無淋巴結轉移。下面請各位專家對該患者的腫瘤分期和術后下一步的治療方案發表一下觀點。

  病理科 馬穎副教授 

  該患者為雙肺多發磨玻璃結節,病理為原位腺癌。病理科對術后石蠟病理浸潤癌和微浸潤癌的區分標準為浸潤基底膜大于5mm為浸潤癌,小于5mm為微浸潤癌,該患者為微浸潤癌。綜上我認為本病例為早期原位腺癌伴微浸潤,無淋巴結轉移。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  該患者我們認為是一個Ia期肺癌,術后未行特殊干預。雖然患者為多發結節,其余結節目前還處于可隨訪狀態,我們術后進一步隨訪。術后第四個月左肺下葉基底段出現了一個實質性腫物,我們建議患者進行治療但患者家屬拒絕,要求繼續觀察。在術后第7個月復查CT時我們發現左肺下葉結節又有進一步的增大,且腫瘤標志物明顯升高。新發病灶是轉移嗎?下一步該如何治療?

  第二介入病房 綜合介入病房 溫鋒副教授

  患者左肺下葉病灶進展非常迅速,且腫瘤標志物升高。CT示腫瘤直徑約3cm,應該在完善增強CT后行經皮肺穿刺活檢取得病理診斷。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  在介入科幫助下,患者行經皮肺穿刺活檢,病理提示:小細胞肺癌。我們給予患者EP方案化療,在第4個療程時,肺部病灶趨于穩定,腫瘤標志物恢復正常,且全身無明確轉移征象,我們建議患者可行手術治療,患者家屬拒絕。下面請專家給我們分析一下在這種情況下我們應該如何治療?

  第二腫瘤科病房 吳榮教授

  小細胞肺癌的治療主要取決于其分期,該患者考慮為N0期局限期的小細胞肺癌。針對這個分期指南中明確規定了這種情況可以行手術治療或者繼續行2次化療。對于該患者我認為應該行2次化療后隨訪觀察。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  我們繼續給予患者EP方案化療2次,化療結束后復查PET-CT提示:右肺上葉結節及左肺下葉結節均無代謝升高,腫瘤標志物在正常范圍內。后續應該如何治療,是否需要肝臟和頭部的預防性照射。

  第二腫瘤科病房 吳榮教授

  小細胞肺癌患者50%會出現腦轉移。雖然腦預防性照射會明顯增加老年癡呆的發病率,但是目前指南中規定,手術或化療后局部穩定半年以上的小細胞肺癌患者應該行預防性腦照射治療,劑量應該為25Gy/10次。

  第二胸外科病房 韓云副教授(主持人)

  患者后轉入腫瘤內科進后續治療,行左肺下葉及肺門放療54Gy/27次及預防腦25Gy/10次 。復查胸部CT出現了放射線肺炎的表現,給予對癥治療。今年9月份復查胸部CT提示右肺上葉結節無明顯變化,左肺下葉纖維化。如果在今后的隨訪中,患者病情又出現了新的變化該如何處理?

  第二腫瘤科病房 吳榮教授

  建議對第一次手術的病理進行基因檢測,如果右肺結節出現變化可行靶向治療。還可以行腫瘤負荷的檢測,看能否行PD-1治療。

  病例總結

  第二胸外科病房 石文君教授

  非常感謝各位專家的精彩的發言,患者既往做過左肺上葉的手術,左肺下葉出現病灶可能被誤認為出現復發,錯誤的采取手術等治療方式。在穿刺取得病理診斷后我們給予患者EP方案化療,取得了良好的效果。小細胞肺癌,在化療控制良好的情況下行手術治療是一個很好的選擇。在遵從診療規范的前提下,我們應該針對不同病情、不同身體條件,發揮多學科協作的優勢,給患者提供最適合的個體化治療方案,在達到治療效果的同時盡可能的保證患者的生活質量。

  第二胸外科病房 / 俞越 石岱旺 韓云 滑翔綜合辦公室 / 王婷 李海亮

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