第07:2019年南湖院區第四期臨床病例討論會摘編
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2019年06月06日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院區第四期臨床病例討論會摘編
  主持人:第一神經外科病房 / 劉云會 于宏偉

  病例摘要

  患者女,65歲,以“腦動脈瘤介入術后意識不清45天”為主訴入院。

  現病史:患者45天前跳廣場舞時突發頭痛,伴惡心嘔吐,當時即意識不清,呼之不應。于當地醫院就診行頭CT檢查,頭CT示右側腦出血破入腦室。急診行右側顱骨鉆孔引流術。腦血管DSA示右大腦后動脈動脈瘤。當日行大腦后動脈瘤介入栓塞術。次日復查頭CT示積血破入左側腦室,再次行左側顱骨鉆孔引流術。術后患者意識模糊,保守治療。今為求進一步診治來我院,病來意識不清,無發熱及抽搐,二便不能自理。

  既往史:既往高血壓病史5年,最高時血壓160/100mmHg,自服阿司匹林藥物控制,效果不佳。否認冠心病及糖尿病病史。否認結核病史。

  入院查體:T:36.6℃,HR:54次/分,R:18次/分,BP:148/74mmHg,SpO2:98%。營養中等,發育良好,平車推入病房。神志不清,呼之不應,雙瞳孔等大正圓,直徑約3.0mm,光反射遲鈍,耳鼻腔無異常分泌物,口唇無發紺。頸強(+),氣管居中。聽診雙肺呼吸音粗糙,心腹未見明顯異常。雙上肢刺激無反應,雙下肢肌力2級,肌張力正常。雙巴氏征(+)。

  輔助檢查:頭CT(外院)顯示動脈瘤術后改變,腦室擴張。血常規、凝血、肝腎功能等化驗均在正常范圍內。

  初步診斷:顱內動脈瘤栓塞術后,腦積水。

  診治經過:患者入院后行腰穿測壓略高于正常,腦脊液常規,生化等化驗結果均在正常范圍內。行腰大池引流后神志狀態有好轉,遂行全麻下腦室腹腔分流手術。術后復查頭CT查看分流管位置良好。一周后腦室有所縮小。術后23天,意識明顯好轉,眼球可隨聲音方向轉動。出院前再次復查頭CT,橫向對比四張頭CT圖,術前,術后,術后一周,出院前。可發現腦室逐漸縮小,提示病情正在好轉。順利出院。

  隨訪結果:出院一年后,患者神志清楚,可自主活動,生活可自理。

  討 論

  第一神經外科病房 于宏偉副教授(主持人)

  提出問題,患者入院后應該思考的:鑒別診斷,治療方案,預后如何?

  放射科 丁長偉副教授

  結合病史,該病人最初來我院的CT檢查圖像符合腦積水、間質性腦水腫表現。間質性腦水腫是腦積水時腦脊液通過室管膜滲透到腦室周圍形成的,為急性期梗阻性腦積水緩解腦室壓力的代償性改變,提示其病因可能為近期出現的顱內壓增高。蛛網膜下腔出血病人由于腦脊液循環不暢或蛛網膜顆粒的吸收功能障礙可形成腦積水。

  干診科 白小涓教授 

  該患既往有高血壓史,動態發病,影像學診斷腦出血、腦動脈瘤,在當地醫院行外科處理。入院時患者意識模糊,昏迷指數評估GCS7分左右,屬于中重度昏迷,考慮后遺癥期。現在老年人腦卒中高發,特點是患病率高,死亡率高,再發率高,致殘率高,應重視腦卒中的一級預防,特別是血壓的管理。出血早期內科主要以生命體征維護,控制血壓、血糖為主,降低腦壓以及全身護理。外科急性期以降顱壓,清除血腫,動脈瘤栓塞或夾閉為主。以目前病人病情,暫認為呈植物狀態,內科治療應做好三管(氣管,胃管,尿管)的護理,注意生命及營養支持。

  第一神經內科病房 馮娟教授 

  患者為蛛網膜下腔出血動脈瘤術后,術后意識一直未恢復,考慮引起意識障礙可能的病因有:1.急性梗阻性腦積水或繼發性慢性腦積水,包括正常顱壓腦積水。2.廣泛蛛網膜下腔出血引起的血管痙攣,若血管痙攣嚴重,也可出現意識障礙。3.不除外繼發腦部缺血性損傷,甚至累及腦干,也可導致意識障礙。建議應該完善頭部MRI+DWI檢查,腰穿測顱壓,進一步評價腦部情況。  

  第二神經外科病房 關俊宏教授 

  該患為蛛網膜下腔出血,動脈瘤介入栓塞術后,腦室外引流術后,引起意識障礙最常見的病因還應考慮腦積水,應對比術前術后CT片上腦室大小的變化,判斷有無腦室進行性的擴張。

  第一神經外科病房 于宏偉副教授(主持人) 

  面對老年認知障礙的患者我們如何鑒別其病因,如何針對病因進行系統治療?

  第三神經內科病房 佡劍非教授 

  該患者出現正常顱壓腦積水的三主征,認知障礙,步態不穩,尿失禁,頭部CT片表現明顯的腦室周圍間質水腫,從臨床表現及頭CT影像診斷正常顱壓腦積水成立。一般先進行腰穿腦脊液放液試驗,腰穿放腦脊液30-50毫升,觀察24小時如果癥狀明顯改善,可行腦室腹腔分流術。本例患者應用腰大池引流進行評估,說明術者對診斷和手術適應癥把握準確。該病的鑒別診斷需與其他引起癡呆的疾病相鑒別,如阿爾茨海默病,該病起病隱襲,早期以情景記憶障礙為主,晚期可出現步態異常和尿失禁,頭部影像檢查提示腦萎縮,尤其是海馬萎縮。

  第一神經內科病房 張鴻教授

  結合這個患者的病史,如果出現認知功能障礙,首先應該除外有無正常顱壓腦積水,慢性硬膜下積液等情況。另外應當除外血管性癡呆,比如多梗塞性癡呆及關鍵部位梗死性癡呆等。臨床上癡呆原因很多,如神經系統變性疾病,如阿爾茨海默病,lewy小體癡呆等。還要考慮代謝性和感染性因素所致癡呆,如艾滋病,梅毒,VB12缺乏,甲減相關癡呆。對于癡呆患者應該注意篩查甲功,貧血系列,梅毒及艾滋病抗體等指標,篩查出可以臨床干預的可逆性癡呆予以治療。

  第一神經內科病房 馮娟教授 

  癡呆的患者,應該根據癡呆的進展速度進行分類鑒別。進展緩慢的癡呆,病因考慮神經變性疾病更常見,病程進展可達數年。如果病人為快速進展(數月)的癡呆,疾病譜考慮可能包括感染,免疫,內分泌,中毒,變性病及血管病,也要注意醫源性癡呆,如蛛網膜下腔出血后正常顱壓腦積水,這類癡呆大多數是可以干預治療的。

  第二神經外科病房 關俊宏教授

  發病時檢查CT很必要,了解腦積水的發生時間,進而分析病因。CT示腦室周圍低密度影,間質性水腫,提示急性腦積水。

  腦積水的外科治療經驗:首先明確手術適應癥,排除如阿爾茨海默病等其他原因引起的意識障礙后,嚴格要求做腰穿放液或腰大池引流進行術前評估,評估前后,給患者進行錄像,對比其神志狀態,步態等體征,如明確有改善,排除其他鑒別診斷和禁忌癥,建議手術治療。

  病例總結

  第一神經外科病房 劉云會教授(主持人)

  腦積水引起的認知障礙的治療值得多學科共同探討和學習。正常壓力性腦積水約占認知障礙的老年患者中的百分之十。這些病例絕大多數可通過外科治療達到治愈的效果,可見外科干預的必要性。對正常顱壓腦積水的診治,我院積累了豐富的臨床工作經驗,現致力于建立全國性的云平臺,以幫助更多的腦積水病人得到及時和精準的治療,體現盛京醫院作為公立大醫院的社會擔當。

  第一神經外科病房 / 劉云會 于宏偉 笪祖科 醫務部 / 李寧 劉珊 趙冬妮

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