第13:2019年滑翔院區第三期臨床病例討論會摘編孤立實性肺結節的診斷和治療經過
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2019年05月16日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院區第三期臨床病例討論會摘編孤立實性肺結節的診斷和治療經過
圖1、患者初診時胸部CT平掃及肺部病灶穿刺病理結果
圖2、患者診療過程中肺結節在CT中的變化
  主持人:第一腫瘤科病房 / 鄒華偉

  病例摘要

  患者男性,65歲,主訴“間斷咳嗽半年余”。

  現病史:患者于2018年初開始無明顯誘因出現間斷咳嗽,偶咳白痰,無氣短,無咯血,2018年7月于當地醫院就診,行胸部CT檢查提示肺內結節1.9*1.8cm,ECOG體力評分1分。

  既往史:40年前肺結核病史,治愈;高血壓病史10年,血壓控制可。過敏史:否認食物及藥物過敏史。個人史:吸煙30年,20支/日,已戒6個月。家族史:否認相關家族遺傳病史。 

  入院查體:KPS:90分(ECOG:1分)。T:36.5℃ P:80次/分 R18次/分 Bp:130/80mmHg。神志清楚,步入病室,查體合作。結膜不蒼白,口唇不發紺,咽不赤。氣管居中。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心音純,心率80bpm,律齊,全腹柔軟,腸鳴音4次/分,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,四肢無水腫,肌力正常。 

  輔助檢查:腫瘤標記物:CEA:0.7ng/mL,CA199:10.2U/mL,CYFRA:3.28ng/mL,NSE:17.74ng/mL。肺功能:FEV1/FVC:71%;DLCO:61%Pred。胸部CT(2018-07,外院):雙肺胸膜下多發肺大泡;右肺上葉實性腫塊(1.9*1.8cm),增強掃描呈輕度均勻強化。冠脈CT檢查:右冠狀動脈管腔狹窄70%,左前降支管腔狹窄60%,回旋支管腔狹窄30%;PPD弱陽性。痰結核菌涂片:陰性。全身影像學檢查未見明確其他占位,患者未同意行PET-CT檢查。

  討 論

  第一腫瘤科病房 鄒華偉教授(主持人)

  肺結節在臨床中非常常見,具有特定的管理診療規范。肺結節性改變按大小分為小于5mm稱為微小結節;5-10mm稱為小結節;10-30mm稱為肺結節。而大于30mm稱為肺腫塊。不同類型的肺結節管理模式不盡相同。我們病例中的患者,初治于當地醫院,肺CT提示右肺上葉實性結節,大小約為1.9*1.8cm,影像學可以看出患者存在肺大泡,肺功能較差,冠狀動脈CT提示冠狀動脈狹窄。對于這樣一個患者,進一步的檢查,我們應該從哪幾方面考慮?

  第二介入病房 綜合介入病房 溫鋒副教授

  根據影像學檢查,我們可以看出,這是一例大小約2cm的實性結節,增強掃描可見輕度均勻強化,周邊有毛刺,不能排除惡性可能。根據我科臨床經驗,患者結節比較大,建議積極行穿刺活檢,以明確疾病性質。 

  第二呼吸與重癥監護內科病房 譚明旗教授

  隨著影像技術的發展,臨床肺部結節患者非常多見。該患者目前影像檢查提示肺內兩個結節,較小的密度較大,應考慮陳舊性結核病變的可能;另外我們關注的較大的肺結節,有毛刺征,首先考慮惡性肺腫瘤可能,除此之外,還應注意陳舊性結核病變,肉芽腫性病變,真菌感染的可能,應進一步建議患者積極行經皮肺活檢。因患者拒絕PET-CT檢查,應進一步完善全身檢查,如頭MRI、ECT等,以進一步明確病情。

  第二胸外科病房 韓云副教授

  患者為實性結節病灶,掃描可見輕度均勻強化。在臨床診療中,根據一般經驗,若病灶CT值為30-50HU,靜脈期強化達20-30HU,可判斷腫塊惡性可能性極大,但如果強化明顯至30-50HU,甚至更高,則考慮肉瘤等可能。目前CT在診斷肺腫瘤診斷準確率約為70%,應建議患者完善PET-CT檢測,根據SUV值的不同,評估疾病性質。除了介入穿刺活檢外,明確病理的手段也可以考慮外科手術。

  第一腫瘤科病房 鄒華偉教授(主持人)

  中國肺癌防治聯盟設立的肺結節診治中心,建議實施肺結節分級管理,5mm以下微小結節由基層管理,5-10mm分中心管理,10-30mm由診療中心管理。臨床肺結節若大于8mm建議PET-CT檢查,小于8mm因SUV值評價不確定不建議行PET-CT檢查。明確肺結節病理性質的手段,除手術活檢外,非手術活檢包括經胸壁肺穿刺活檢,和EBUS,虛擬氣管鏡導航VBN、電磁導航氣管鏡ENB等方式,值得臨床借鑒。

  第一腫瘤科病房 黃樂天主治醫師

  繼續匯報病史:患者因懼怕手術及活檢風險,選擇繼續觀察。2018-10肺CT復查,病變較前增大(2.6*2.4cm),遂行肺占位經皮穿刺活檢,病理提示:非小細胞肺癌,符合鱗狀細胞癌。免疫組化:CK5/6(+), P63(-),NapsinA(-),TTF1(-)。基因檢測未見驅動基因突變,TMB<1Muts/Mb。明確診斷后,患者仍未積極治療。兩個月后(2018-12)首次入院我科室。除間斷刺激性干咳外,無明顯心慌氣短等癥狀。體格檢查基本正常。輔助檢查:胸部CT平掃示右肺上葉占位大小約3.0*2.4cm,較前進一步增大。雙肺散在肺氣腫。頭MR、腹部CT、骨ECT等未見明確占位轉移。SCC:1.2ng/mL。心電圖無顯著異常。心肌酶譜:CK:144.7U/L,CK-MB:14.5U/L,LDH:191U/L,HBDH:144.2U/L。肺功能同前。臨床診斷:右肺鱗癌,cT2aN0M0,Ib期;冠心病;1級高血壓(輕型);肺氣腫(無癥狀期)。

  第一腫瘤科病房 鄒華偉教授(主持人)

  患者已明確診斷為肺鱗癌,腫物持續進展。如何評估患者體能狀態,選擇合適的治療方式?

  第二心血管內科病房 孫志軍教授

  較大結節的患者,一般會涉及手術治療。對于既往心梗患者的手術風險評估,我們從以下幾方面考慮,1.癥狀:觀察活動后胸悶氣短胸痛等癥狀是評估冠脈儲備能力的方法,若活動后出現上述癥狀,證明冠脈儲備能力比較弱,容易在圍手術期出現心血管不良事件;2.化驗:心肌標志物,包括肌鈣蛋白異常、心電圖是否存在ST段下移等。另外要考慮患者既往是否合并糖尿病,腎病,及患者年齡等。對于這個患者來說,最主要的危險因素,是冠脈CT提示患者前降支中段75%狹窄,斑塊是否穩定也需考慮。從手術安全角度考慮,可以建議患者進一步行冠脈造影檢查,以評估手術風險,必要時可行支架置入術。對于支架術后患者,常規3個月內口服抗凝藥物,擇期手術,術前術后1周內可停用抗凝藥。

  第二胸外科病房 韓云副教授

  外科手術的優勢,除了可以通過完整切除腫塊獲得病理外,也能根據淋巴結清掃評估疾病分期。對于該患者,手術風險除存在肺大泡,肺功能較差問題,同時合并冠脈狹窄問題。建議多學科合作評估病情,給予患者最優治療。另外,建議在行肺部手術應在術前明確病灶性質,可以進一步減少術中等待時間。目前該患者已明確診斷為肺鱗癌,建議完善造影檢查,評估心血管風險后,行進一步手術治療。患者結節大于2mm,不適合亞肺葉切除,應行標準的肺癌根治術,以獲得最佳生存時間。其他可選擇的手段包括放療、粒子植入等,但都具有局限性。

  第一腫瘤科病房 鄒華偉教授(主持人)

  患者繼續拒絕手術治療。再次評估后,給予SBRT(立體定向體部放射治療)50Gy/5fx 。治療過程順利,期間無發熱,偶有咳嗽伴胸痛,予以吸氧、抗炎、抗肺纖維化等對癥支持治療。放療后兩次隨訪,CT結果顯示肺結節持續縮小(1.1*1.0cm),無明顯毒副作用。

  根據NCCN指南推薦和我國肺癌防治聯盟肺結節診治共識,對于已經明確診斷的無轉移的肺癌結節,存在手術高危風險的患者可選用放射治療手段。因此我們為患者提供了SBRT治療。SBRT是一種精準的影像引導放射治療技術,單次照射劑量大,照射次數減少,與常規放療相比,極大的提高了放射生物學效應,并明顯縮短了治療時間。近年來放療技術日新月異,放療靶區設定早已不再局限在二維,已經發展為三維甚至四維,將時間因素,如呼吸動度,納入靶區設置的考量,使治療更加精準,最大限度減少副反應發生。放療設備的更新及放射物理發展的迅猛,為臨床放射治療提供了更加優質的治療手段。

  病例總結

  肺部結節在臨床較為常見,大小不同的肺結節應采取不同的診治策略。多學科協作互動綜合管理是必要的,尤其是對于合并癥及并發癥的診斷和治療。放療的目的是使腫瘤細胞失去再增殖的能力。放射治療技術日新月異,對于手術風險較高的孤立早期肺癌結節,精準的SBRT放療,不失為一種有效并有據可循的治療手段。

  第一腫瘤科病房 / 趙健竹 鄒華偉 滑翔綜合辦公室 / 王婷 李寧

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